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Kasse muss bei altersbedingter Makuladegeneration Behandlung mit Lucentis® zahlen

Das Medikament Lucentis® gilt als wirksame Behandlungsmethode bei der altersbedingten Makuladegeneration (AMD). Die Augenerkrankung ist in Deutschland weit verbreitet, doch bisher sträubten sich die gesetzlichen Kassen dagegen, die Behandlung mit dem teuren Medikament zu bezahlen. Damit ist jetzt Schluss, wie das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel in seinem Urteil unter dem Aktenzeichen BSG B1 KR 11/13 R entschied.

Lucentis® muss bei AMD ins Auge injiziert werden

Das Medikament Lucentis® muss durch den Augenarzt ins Auge des Patienten injiziert werden – je nach Schwere des Falls auch mehrmals mit zeitlichem Abstand. Bisher konnten Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung diese Leistung nur als privatärztliche Leistung erhalten, mussten sie also aus eigener Tasche bezahlen.

Grund dafür: Die Injektionen in das Auge des Patienten sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab der Kassen bisher nicht aufgenommen. Und dieser legt nun einmal fest, welche vertragsärztlichen Leistungen die GKV übernehmen muss.

BSG entschied zugunsten der Patienten

Das Bundessozialgericht entschied jetzt jedoch zugunsten der Patienten. Demnach müssen die gesetzlichen Kassen die Behandlung mit Lucentis® vollständig übernehmen. Auch müssen sich die Patienten nicht darauf verweisen lassen, dass die Einmalspritze auf zwei bis drei patientengerechte Darreichungsformen aufgeteilt wird, wenn sie dies nicht wollen. Das ist auch eine Frage des Risikos, das bei dieser Aufteilung durchaus ansteigen kann.

In der Urteilsbegründung hieß es weiter, dass die Kassen sich nicht auf eine fehlerhafte Abrechnung der Ärzte berufen könnten. Im vorliegenden Fall habe die Abrechnung der ärztlichen Behandlung zwar formell, aber nicht materiell gestimmt. Sie entsprach nicht der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Deshalb hatte die GKV dem Versicherten auch nicht angeboten, ihn bei einem Rechtsstreit gegen den Arzt auf Abrechnungsminderung zu unterstützen.